Comment s’opère la sélection en assurance santé ?

En assurance santé, le risque est comme ailleurs analysé à la loupe. Votre assureur a des obligations et doit gérer au mieux son rapport sinistre/prime. Plusieurs outils existent pour permettre de calculer le risque en santé. Les exclusions, les plafonds de garanties, les franchises (cf la franchise en assurance santé), les questionnaires médicaux et les délais de carences sont les moyens principaux que l’assureur utilise pour opérer une sélection de sa clientèle.

La sélection à partir des outils traditionnels

La première étape est de soumettre l’assuré à un questionnaire médical. Cela lui permet d’évaluer l’état de santé. L’assureur peut ainsi apprécier et mesurer le risque et accepte ou non de prendre en charge le demandeur. Les questionnaires de santé concernent principalement les seniors ou les formules de mutuelle haut de gamme. En général le questionnaire est assez court et mis à part votre taille et votre poids on vous demandera également vos antécédents et également si vous êtes fumeur. Une fausse déclaration peut entraîner la résiliation du contrat.

+ Voir article : La fausse déclaration en assurance santé

L’assureur dispose aussi du délai de carence pour accepter ou refuser un nouvel assuré. Selon la formule sélectionnée ce délai sera plus ou moins long. Ce délai est en fait le délai minimal de cotisation nécessaire avant de pouvoir bénéficier d’une indemnisation. Dans certains cas ce délais peut aller jusqu’à un an. Il faut bien comprendre que ce délai est fonction des soins garantis. Pour les soins les plus courants, le délai de carence est en général de trois mois alors qu’il est doublé pour les soins optiques et dentaires. C’est un moyen efficace pour votre assureur santé de limiter le risque.

Pour terminer rappelons que la sélection se fait aussi en fonction de l’âge de l’assuré. Un homme dans la force de l’âge représente un risque moins grand qu’une personne âgée. Certains assureurs n’hésitent pas à limiter l’âge de souscription. Il n’est donc pas rare qu’une personne de plus de 60 ans se voit refuser un contrat d’assurance santé car elle ne satisfait pas aux critères de sélection. C’est de la discrimination pure et dure mais dans ce contexte c’est autorisé par la loi. Un assureur santé qui possède déjà des assurés à risque ne peut se permettre d’augmenter encore ce risque en prenant des personnes âgées. S’il le fait, il devra alors augmenter le prix de la cotisation pour assurer un ratio équitable entre la prime et le risque.

En assurance santé aussi il y a donc bien une sélection. Cela est inévitable et on ne peut pas taxer les assureurs d’être des profiteurs. Il faut accepter une certaine rationalisation même si cela est parfois difficilement acceptable dans le domaine de la santé. Rien n’est plus important que la santé et il ne faudrait pas non plus ne regarder que l’aspect économique. En plus des outils traditionnels de sélection, l’assureur s’appuie aussi sur des exclusions légales et conventionnelles.

Les exclusions légales de l’assurance santé

Pour étudier en détail ce motif d’exclusion il vous faudra consulter le code des assurances. L’article L 113.1 précise que l’assureur est en droit d’exclure un assuré dans le cas d’une faute intentionnelle. Si votre sinistre est un accident il n’y a pas de problème. Mais si vous avez volontairement causé cet accident, alors aucun remboursement ne sera effectué et vous pourrez vous faire exclure par votre assureur.

Les cas de faute intentionnelle sont assez rares et il faut que cela soit prouvé. Si par exemple vous avalez un produit hautement toxique et qu’on vous amène à l’hôpital pour un lavage d’estomac, votre complémentaire santé peut ne pas vous rembourser quoique ce soit. Dans le cas où vous êtes victime d’un accident, le produit toxique ingéré se trouvant dans une bouteille d’eau et vous ignoriez donc la toxicité du contenu ; vous ne serez pas considéré comme responsable et votre assurance santé devra vous rembourser. Cependant, si vous avez avalé le produit toxique volontairement cela est considéré comme une faute intentionnelle de votre part. Dans ce cas cela s’apparente même à une tentative de suicide qui est une exclusion conventionnelle des assureurs santé.

Les exclusions conventionnelles de l’assurance santé

Il est possible de trouver un assureur santé qui vous propose une prise en charge dans toutes les circonstances. Cela peut s’avérer utile notamment pour ceux qui pratiquent des sports dangereux. Pour le commun des mortels ce n’est pas vraiment utile à part si vous avaez des tendances suicidaires. Les principales exclusions conventionnelles en assurances santé sont les suivantes :

• Les sports dangereux : Pour les amateurs de sports extrêmes que votre assureur considère comme dangereux, il faut bien entendu y regarder à deux fois avant de souscrire une complémentaire santé. La plupart des assureurs exclut tout remboursement suite à la pratique d’un sport dangereux. Il est alors préférable pour les alpinistes et amateurs de saut en élastique de vérifier dans le contrat que l’exclusion conventionnelle «sports dangereux» n’est pas citée. Le cas échéant, un sinistre qui fait suite à la pratique d’un sport dangereux ne sera pas pris en charge. C’est pourquoi les personnes qui pratiquent un sport dangereux doivent souscrire une complémentaire spécifique pour être couvertes quand ils exercent leur folle passion.
• Les séjours en maison de repos : Suite à une maladie ou une dépression, il est possible que vous ayez besoin de séjourner dans une maison de repos. Quelque soit la durée de votre séjour, ne comptez pas sur votre complémentaire santé pour prendre en charge les frais de séjour.
• La chirurgie esthétique : Bien entendu, il est ici question de la chirurgie esthétique «non vitale». Si vous trouvez votre nez trop gros et que vous décidez de faire appel à la chirurgie esthétique pour remédier à ce problème, ni la sécu, ni votre complémentaire santé ne vous aideront. Cependant, dans le cadre d’une chirurgie esthétique réparatrice suite à des grandes brûlures aucune exclusion n’est possible.
• La cure de désintoxication : A la base la drogue est interdite par la loi. Pas question donc pour la complémentaire santé de prendre en charge les frais de désintoxication. Les drogués peuvent se retourner vers des associations ou des organismes pour leur venir en aide mais en aucun cas vers leur assureur. Dans l’ensemble l’usage de stupéfiants ou de drogues médicamenteuses sont des causes d’exclusions.
• L’alcoolisme : L’Etat français autorise la consommation d’alcool et on pourrait trouver normal que notre complémentaire santé prenne en charge les soins de santé des alcooliques. Et bien ce n’est pas le cas. Un alcoolique ne devrait alors pas dépenser trop d’argent dans une complémentaire santé car si les soins à rembourser sont causés par l’alcool, c’est une cause d’exclusion.
• Le suicide : Pour être plus précis ce sont les tentatives de suicides qui ne sont pas prises en charge par la complémentaire santé. Dans le cas d’un suicide, la complémentaire santé n’a pas vraiment grand-chose à rembourser à part si vous avez souscrit une garantie obsèques. Pour une tentative de suicide, il y a souvent des frais hospitaliers importants qui ne sont pas couverts par votre assureur.
• Le cas particulier des bagarres : Les amateurs de «castagne» doivent faire attention car la complémentaire santé ne prend pas en charge les éventuels soins médicaux suite à une bagarre mis à part dans une situation de légitime défense. Dans ce domaine les contestations sont nombreuses car il n’est pas facile de déterminer les responsabilités quand une bagarre éclate.
• Les traitements psychiatriques : Je vous avoue avoir du mal à comprendre cette exclusion. Les personnes souffrant de troubles psychiatriques ne le font pas exprès et je ne vois pas pourquoi les complémentaires santés en ont fait une exclusion conventionnelle. Sans doute que les soins sont trop longs et trop onéreux, tout simplement.

Conclusion

La sélection en assurance santé est à double niveau. D’un coté, une première sélection s’opère sur des critères précis qui concernent l’assuré. Son âge et ses antécédents de santé sont sans doute les points les plus importants.

De l’autre coté, on a une sélection par l’exclusion des garanties. Légales ou conventionnelles, les exclusions sont un moyen de plus pour limiter le risque de votre assureur santé.