La fausse déclaration en assurance santé

Une fausse déclaration lors de la souscription d’une assurance santé n’est pas systématiquement sanctionnée par une résiliation de votre contrat. Dans ce cas, il faudra déterminer si la fausse déclaration est intentionnelle ou non. En fonction de la gravité estimée, les sanctions seront plus ou moins sévères.

La fausse déclaration non intentionnelle

Lors de la souscription de votre assurance santé il peut arriver que vous donniez des informations erronées. Après tout l’erreur est humaine. Bien souvent il s’agit avant tout d’omission de la part de l’assuré. Un oubli peut arranger les affaires de l’assuré mais s’il n’y a pas de preuve de l’intentionnalité de l’omission alors le contrat ne peut pas être résilié.

L’article L 138.8 du code des assurances va donc dans ce sens. Il est possible qu’un assuré fasse une fausse déclaration au moment de souscrire un contrat d’assurance. Cependant si votre bonne foi est prouvée, c’est à dire que vous n’avez pas volontairement caché des informations alors vous ne pourrez que subir un réajustement de votre cotisation. Au final, votre cotisation sera révisée en fonction du risque réel que vous représentez pour votre assureur.

Dans ces circonstances, s’applique la règle proportionnelle des primes. Le montant de votre prime est tout simplement recalculé pour prendre en compte les éléments que vous avez omis de signaler.

Cependant, soyez vigilant. Il vaut mieux ne pas prendre le risque de faire une fausse déclaration. Si ce n’est pas volontaire, ce n’est pas vraiment un choix. Ce qu’il faut bien comprendre c’est que votre assureur à la charge de démonter que votre faute est intentionnelle ou non. S’il ne peut le faire, il en conclura que c’est une fausse déclaration non intentionnelle. Pourtant s’il peut prouver que cette fausse déclaration est intentionnelle, alors il ne se privera pas de le faire. Une fausse déclaration est considérée comme non intentionnelle à partir du moment où votre assureur n’est pas en mesure de prouver le contraire.

Exemple : Prenons le cas d’un homme de 40 ans qui va souscrire une complémentaire santé. Lors de la souscription, notre homme se présente comme non fumeur. C’est vrai voilà maintenant 1 mois qu’il a arrêté de fumer. Mais ça fait plus de 20 ans qu’il fume des cigarettes. Cinq ans plus tard notre homme est soigné pour un cancer du poumon, chose assez rare pour un non fumeur. L’assureur va alors enquêter sur les habitudes de son assuré. Elle va vite se rendre compte que l’homme est un fumeur. Cependant l’enquête va mettre en évidence qu’au moment de signer son contrat d’assurance l’assuré avait vraiment arrêté de fumer. Quand on lui a demandé s’il fumait il a donc dit la vérité et il a juste jugé inutile de préciser qu’il a fumé pendant plus de 20 ans.

De plus, au moment de signer son contrat d’assurance notre homme était en bonne santé et aucun signe ne laissait à penser qu’il souffrait d’un cancer des poumons. Impossible alors à l’assureur de prouver une intentionnalité dans la fausse déclaration. Impossible donc d’annuler le contrat et les soins de santé pour traiter le cancer seront pris en charge par la complémentaire. Dans le pire des cas, l’assureur décidera d’une fausse déclaration non intentionnelle et procédera à un réajustement de la cotisation.

La fausse déclaration intentionnelle

En assurance santé, une fausse déclaration n’entraîne pas de sanctions pénales. Je parle ici de la fausse déclaration au moment de la souscription du contrat ou alors de la non réactualisation volontaire des informations.

Il n’est pas question ici de traiter de certaines organisations ou particuliers qui organisent des véritables arnaques à l’assurance santé. Quand on commence à falsifier des documents ou créer des identités factices, on sort du cadre de la fausse déclaration et bien entendu on s’expose à des sanctions judicaires.

Dans le cas d’une fausse déclaration, vous pouvez risquer au pire une nullité de votre contrat. Encore faut-il que votre assureur prouve que vous avez volontairement fait une fausse déclaration. C’est à votre assureur d’apporter la preuve de voter intentionnalité. L’article L 113.8 du code des assurances précise que si votre assureur est dans la capacité de prouver que vous avez fait une fausse déclaration alors le contrat sera nul.

Exemple : Reprenons notre exemple avec une personne fumeuse âgée de la quarantaine qui vient souscrire une complémentaire santé. Si notre homme est un grand fumeur et qu’il signale dans le questionnaire médical qu’il est non fumeur cela peut être considéré comme une fausse déclaration intentionnelle. Si l’assureur peut le prouver alors le contrat sera annulé. Cinq ans après la signature du contrat notre fumeur est soigné pour un cancer des poumons. L’assurance mène alors son enquête car ce genre de maladie est assez rare pour les non fumeurs. Il s’avère alors que notre homme fume et ce depuis plus de 20 ans et qu’il n’a jamais arrêté. Lors de sa déclaration il a volontairement menti dans le seul but de payer moins cher sa cotisation sans doute. De plus à l’époque il avait déjà connaissance de l’état désastreux de ses poumons comme cela est prouvé dans ses radios des poumons datant de quelques jours avant la signature du contrat. Dans ce cas la fausse déclaration intentionnelle peut-être prouvée et le contrat devient alors nul. Notre pauvre fumeur ne se fera alors pas rembourser ses frais de santé par sa complémentaire santé.

Conclusion

En assurance santé une fausse déclaration peut-être une cause de nullité d’un contrat. Encore faut-il que votre assureur prouve l’intentionnalité de votre fausse déclaration.

La procédure n’est pas vraiment la même que dans un commissariat de police. Les aveux sont rares et votre assureur n’en a pas besoin pour prouver votre faute. Il lui suffit de recueillir des témoignages ou alors d’examiner des documents médicaux.

L’assureur santé à l’habitude des fausses déclarations et il sait se défendre. Si vous voulez vous y essayez, c’est à vos risques et périls. En attendant, ne comptez pas sur le secret médical pour vous venir en aide.