Qu’est-ce que la mutuelle ? Définition, services pour qui et contrat

Définition : La définition de la mutuelle permet de comprendre assez facilement en quoi une mutuelle est différente d’une assurance. Selon le code de la mutualité, la mutuelle est un groupement ayant la capacité civile et dont la création est soumise à déclaration. Le statut de la mutuelle relève du principe de l’autogestion. Elle poursuit un but non lucratif menant dans l’intérêt de ses membres, moyennant le versement d’une cotisation, à des actions de prévoyance, de solidarité et d’entraide.

L’Article L111-1 du code de la mutualité définit les mutuelles comme : « des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation au registre National des mutuelles. Elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayant droits, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie ».

Quels services vous apportent une mutuelle et pour qui ?

Il n’y a pas vraiment de différence entre une mutuelle et une assurance. Le principe en est le même sur le fond, seule la forme diffère légèrement. Les mutuelles sont des sociétés régies par le Code de la Mutualité alors que les sociétés d’assurance complémentaire sont régies par le Code des Assurances.

La mutuelle vous rembourse la partie des frais médicaux restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale : cette part est appelée le ticket modérateur.

Le remboursement par votre mutuelle de ce ticket modérateur est calculé sur la base des tarifs conventionnés de la Sécurité Sociale en ligne. Si votre consultation entraîne des dépassements d’honoraires, ceux-ci ne seront pas forcément pris en charge par votre mutuelle, cela dépendra de votre contrat.

En règle générale, la mutuelle est souvent associée à une complémentaire santé qui rembourse ce que la sécurité sociale ne rembourse pas toujours. Mais la question est de savoir dans quel cas et à quel titre pouvez-vous souscrire une telle mutuelle ?

La mutuelle familiale :

Une mutuelle familiale est une mutuelle santé qui couvre les soins de tous les membres d’une même famille. Grâce à ce type de mutuelle, les différents individus d’un même foyer adhèrent à une même mutuelle. L’avantage de cette mutuelle est que les coûts par personne sont réduits et la famille fait des économies. A noter qu’on peut souscrire à cette mutuelle à titre individuel ou familial.

La mutuelle étudiante :

Après le bac, tous les étudiants doivent obligatoirement s’affilier au régime de Sécurité Sociale en passant par un organisme de mutuelle étudiante. Cet organisme prendra en charge le remboursement partiel de leurs frais médicaux (l’équivalent du régime obligatoire du régime général).

La mutuelle étudiante est donc un organisme « à part » car il assure deux types de prestations pour les étudiants :

• obligatoire : affilier les étudiants au régime étudiant de Sécurité sociale ;
• facultative : proposer une complémentaire santé pour obtenir de meilleurs remboursements des frais de santé.

La mutuelle seniors :

Elle est réservée aux personnes qui atteignent l’âge de la retraite. Ce n’est pas une mutuelle qu’il faut négliger car plus notre corps est « vieux », plus nous avons besoin de soins médicaux. De plus les entreprises proposent bien souvent cette mutuelle à un prix avantageux.

La mutuelle fonctionnaire :

Comme la mutuelle séniors qui cible les assurés en fonction de leur âge, les mutuelles pour fonctionnaires s’adressent aux assurés selon leur statut professionnel. Pour pouvoir jouir de cette mutuelle, il vous faudra donc travailler dans la fonction publique.

Les mutuelles fonctionnaires répondent aux besoins de la fonction publique ou assimilé en proposant des garanties adaptées.

Mutuelle : la CMU complémentaire :

La CMU complémentaire est gratuite et renouvelable. Elle est destinée uniquement pour les très faibles revenus. Pour bénéficier de la CMU complémentaire, vous devez :

• Vous adressez à la caisse primaire d’assurance maladie de votre lieu de résidence.
• Etre en situation régulière.
• Résider en France depuis au moins 3 mois (justificatifs : 3 quittances, 2 factures d’électricité…).
• Ne pas dépasser un plafond de ressources correspondant à la composition de votre famille (les Rmistes sont généralement éligibles à la CMU complémentaire).

 

Il existe une multitude de mutuelles avec des noms aussi divers que variés mais le principe reste toujours le même. Dans tous les cas vérifier bien les termes du contrat.

Le contrat de votre mutuelle

Il y a cinq points importants à bien étudier dans votre contrat de mutuelle

Les garanties

Les garanties correspondent à la prestation couverte par votre contrat : garantie frais dentaire, garantie frais d’hospitalisation, garantie frais d’optique (c’est souvent sur ces dépenses que les contrats feront la différence).

Les niveaux de couverture

Avec un contrat de base ou formule ticket modérateur : remboursement du ticket modérateur uniquement (pour les soins et les consultations ne dépassant pas les tarifs conventionnés de la « Sécu »), qualifié souvent de remboursement à 100 %.

Avec un contrat intermédiaire : remboursement allant de 150 à 250% des tarifs conventionnés de la sécu selon les soins ;

avec un contrat haut de gamme : remboursement allant de 300 à 400% des tarifs conventionnés de la sécu, selon les soins. Intéressant pour l’optique, les soins dentaires et les appareillages.

Le tiers payant

Le tiers payant pharmaceutique vous permet de ne rien débourser pour certains de vos frais de santé : la part restant à votre charge, appelée ticket modérateur, est directement réglée par votre mutuelle grâce à un accord passé avec les professionnels de santé.

La résiliation du contrat mutuelle

Le contrat d’une mutuelle peut ne pas être résiliable tous les ans (par exemple de 2 à 5 ans) : les modalités de résiliation apparaissent dans votre contrat.

Si vous souhaitez résilier, il faut vous y prendre 2 mois avant la date anniversaire de votre contrat. Si vous ratez cette échéance, le contrat est reconduit automatiquement.

Tout comme pour l’auto et l’habitation, la loi Chatel s’applique : possibilité de résiliation dans les 20 jours après réception de l’avis d’échéance (pour les contrats individuels).

Le tarif de votre mutuelle

Il est nécessaire de bien comprendre le devis proposé par la mutuelle avant de souscrire un contrat d’assurance complémentaire car la formule proposée détermine le montant de vos remboursements pour vos dépenses de santé. Les tarifs varient énormément d’une mutuelle à une autre : certaines remboursent très bien les prothèses dentaires ou les lunettes quand d’autres sont plus avantageuses pour les frais d’hospitalisation (chambre seule…).